1. Haberler
  2. Sağlık
  3. Amenore- adet kanamalarının hiç başlamaması veya sonradan gecikmesi ne anlama gelir, nasıl yönetilir?

Amenore- adet kanamalarının hiç başlamaması veya sonradan gecikmesi ne anlama gelir, nasıl yönetilir?

featured
Paylaş

Bu Yazıyı Paylaş

veya linki kopyala

AMENORE- Adet kanamalarının hiç başlamaması veya sonradan gecikmesi ne anlama gelir, nasıl yönetilir?

Bu makale, adet döngülerinin düzensizliği, adet kanamalarının başlamaması veya duraksaması konularında açıklayıcı temel bilgiler vermek, bağlantılı klinik tabloları olabildiğince basit ve anlaşılabilir şekilde özetlemek amaçlı olarak kaleme alınmıştır. Okuyucunun buradaki bilgileri, www.drkutaybiberoglu.com, doktorsitesi / facebook / instagram / youtube biberoglu linklerinde bulunan ve daha önce yazmış olduğum “14 yaşında meme gelişmesi başlamamış, adet görmeyen ergen kız çocuğu. Şubat 23, 2020”, “16 yaşında kız çocuğunda ilk adet kanamasının henüz başlamamış olması – Primer amenore. Şubat 9, 2020” ve “Üreme yaşındaki kadınlarda anormal vajinal kanamalar – Mayıs 31, 2021” kaynaklarıyla birlikte değerlendirmesinde yarar vardır.

Adet döngülerinin fizyolojisi- temel bilgiler

Vücuttaki organ ve dokuların işlevleri bir şekilde beyindeki farklı merkezlerin uyumlu şekilde çalışmasını ve kontrolunu gerektirmektedir (Şekil 1).

Adet kanamalarının her ay gerçekleşmesi de üst merkezlerin, hormon salgılayan bezlerin, yumurta hücreleri içeren overlerin, özetle üreme hormonlarının, iç ve dış kadın cinsel organlarının birbirleriyle uyum içinde çalıştıklarının göstergeleridir. Sağlıklı kadınlarda düzenli adet döngüleri mevcuttur (Şekil 2).

Oysa adet düzensizlikleri, özellikle adet kanamalarının olmaması, ciddi bir sağlık sorunudur. Amenore Latince adet kanamasının olmaması anlamına gelir. Primer (birincil) amenore, yani adet kanamalarının hiç başlamaması durumu, bir kız çocuğunda 15 (en geç 16) yaş tamamlandığı veya meme gelişmesi başladıktan 3 yıl geçtiği halde hala ilk adetin başlamaması durumudur. Sekonder (ikincil) amenore ise adet döngüleri mevcut iken, sonradan adet kanamalarının en az 6 ay süreyle (düzensiz de olsa en az 3 adet döngüsü süreyle) gecikmesi durumudur. Kadınlar ergenlik öncesinde, gebelikte ve menopoz sonrasında amenoreiktirler, yani adet görmezler ve bu durum tamamen fizyolojik ve normaldir.

Kız çocuklarında ergenlik başlama yaşı 8’dir. Ergen kız çocuklarında beyindeki hipotalamus (GnRH) ve hipofizde (FSH ve LH) yapılan uyarıcı hormonlar, overlerdeki yumurta hücrelerini uyararak estrojen hormonu salgılatırlar. Yüzde 80’inde önce hızlı boy uzaması olur, bunu meme tomurcuğu ve dış cinsel organlarda (pubik) tüylenme izler. Bazen (yüzde 20) koltuk altı ve pubik tüylenme memeden önce başlar. Estrojen hormonu uterusu, içini örten endometriumu ve memeleri geliştirir. İlk meme tomurcuğunun gelişmeye başlaması 7-12 yaşlar arasında kendisini gösterir. Bunu takip eden 2-2,5 yıl sonra da ilk adet kanaması başlar. İlk adet başladığında (13-16 yaş) artık meme gelişmesi neredeyse tamamlanmış, erişkin meme tam olarak gelişmiştir (Şekil 3). Ergenliği takip eden birkaç yıl içinde adet döngülerinin 90 güne kadar gecikmesi olağan kabul edilebilir. Bu süre, öykü ve klinik muayene bulgularına göre değişebilir. Şişmanlık hem ilk adet yaşının erken olmasında, hem de adet döngülerinin düzensiz olmasında önemli rol oynar.

Kız çocuğunda 14 yaş tamamlandığı halde hiçbir meme gelişiminin başlamamış olması, beyin ile yumurtalık arasındaki hormonal iletişim sisteminde veya overlerin gelişiminde (prematür over yetmezliği gibi) bir sorun olabileceğini akla getirmelidir (Şekil 4).

Aksine meme gelişimi olmasına karşın adet kanamasının başlamamış olması, sorunun hormonal olmaktan çok, kız çocuğunun iç ve dış cinsel organlarındaki bir gelişim anormalliğine (uterus/vajina yokluğu-RHKM sendromu veya androjen duyarsızlık sendromu- testiküler feminizasyon – AIS) bağlı olabileceğini düşündürmelidir (Şekil 5).

Tabii hiç adet görmeden gebe kalınmış olma olasılığı ya da tedavi edilmemiş tüberküloz hastalığının rahim zarını tahrip etmiş olması da çok ender olmakla birlikte akılda tutulmalıdır. Bunlar uç örneklerdir. Kafa karışıklığı olmaması için bu iki durumu unutmanızı öneririm.

Ergenlerin ilk adet kanamalarının geç yaşlarda başlaması ya da adet kanamalarının başlamaması, sistemik sağlık sorunlarına da yol açar. Estrojen olmadığı için kemiklerin en çok güçlendiği genç yaşlarda kemiklerde zayıflık, artmış kırık riski dikkate alınmalıdır. Doğuştan ailesel ya da genetik sorunlar, amenoreye yol açan (erken over yetmezliği, ovaryen disgenezi) ve bunun sonucu gelişim bozukluklarına ve kalp damar hastalıklarına yol açabilir.

Klinik ve laboratuar değerlendirme

Adet kanamaları olurken sonradan kesilmesinin olası nedenleri arasında beslenme bozukluğu, bazı ilaçların kullanılması da dikkate alınmalıdır. Özetle, adet kanamalarının aksaması durumu önemli bir sağlık sorunudur. Kişinin ve ailesinin sağlık özgeçmişlerinin öyküleri alınmalı, sosyal yaşam, büyüme ve gelişme eğrileri, kullanılan ilaçların listesi, beslenme, spor, zihinsel sağlık ve cinsel aktivite ayrıntılı şekilde irdelenmelidir.

Eksiksiz bir fizik muayene, kan basıncı, nabız, solunum gibi hayati bulgular, kilo, boy üzerinden vücut kitle indeksi, temel değerlendirme belirteçleridir. Ek olarak, vücut kıl dağılımı, sivilce, cilt yağlılığı durumları, memeler, klitoris ve diğer dış cinsel organ gelişimleri incelenmelidir.

Öykü ve muayene sonrası gerekli laboratuar ve görüntüleme testleri, anormal bulguların doğrulanması veya dışlanması, kesin tanının konulması aşamasında kritik önem taşırlar. Hormonal değerlendirme açısından kan örneğinde beyinden salgılanan ve adet döngülerini yöneten folikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinizan hormon (LH), prolaktin (PRL), troid stimülan hormon (TSH), gebelik şüphesinde human koryonik gonadotropin (HCG), vücuttaki bezlerden salgılanan tiroid hormonları (T3 ve T4), estradiol (E2), progesteron (P), anormal kıllanma durumunda androjen hormonları, örneğin testosteron (T), böbrek üstü bezi hormonları dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), ayrıca kortizol (C), 17-hidroksiprogesteron (17 OHP), overlerdeki yumurta sayısını yansıtan anti-müllerian hormon (AMH) ve nihayet üremeyle bağlantılı olabilecek bazı genetik hastalıklarda kromozom yapılarını gösteren karyotip incelemesi gerekebilir. Beyin magnetik rezonans görüntüleme (MRI), pelvik organların ultrasonla incelenmesi de tanıya yardımcı olabilecek diğer değerlendirme yöntemleridir. Bütün bu tanıya yardımcı testler ancak klinik değerlendirme sonucu bulunan adet kanama bozukluklarının olası nedenlerini desteklemek veya dışlamak amacıyla kullanılır. Klinik olarak değerlendirme yapmadan, bir klinik öngörüde bulunmadan, bırakın test sonuçlarına göre tanı koymayı, hangi testlerin isteneceğini bile belirlemek mümkün değildir. Onlarca testin tümü bile yapılsa bunları doğru değerlendirmek için klinik deneyime gereksinim vardır. Çoğu zaman öykü ve klinik muayene bulguları tanı koymak için o kadar özgün ve belirleyicidir ki hiçbir laboratuar testi bile yapmaya gerek yoktur. Yeter ki fizyoloji iyi bilinsin ve hekim deneyimli olsun. Çoğu zaman tanısal laparoskopi, amenore nedenlerini araştırmak için uygulanır ki bu tamamen yanlış ve gereksizdir.

Öykü – Öz geçmiş sorgulama

Amenore tanısında en önemli aşama, hastanın ve ailesinin sorgulanarak şimdiki ve geçmiş hikayesinin eksiksiz şekilde öğrenilmesidir.

1. Primer amenore –

Ergenlikte meme gelişimi, primer amenore nedeninin bulunmasında tek başına karar verdiricidir. Meme gelişimi estrojen hormonu etkisiyle olur. Meme gelişiminden 2 sene sonra hala ilk adet kanamasının başlamamış olması, doğuştan uterusun ve veya vajinanın gelişme bozukluğuna işaret eder. Öte yandan 14 yaş tamamlandığı halde meme gelişmesinin başlamamış olması, estrojen hormonunun salgılanmadığını, sorunun ya doğuştan yumurtalıkların normal olmadığını ya da beyin merkezlerinden yumurtalıkları uyaran hormonların salgılanmadığını gösterir. Anlatıldığı gibi primer amenore ile gelen bir kız çocuğunda tanı koymak hiç de karmaşık değildir. İyi bir klinik muayene ve kan örneğinde birkaç hormon ölçümü bize kesin tanıyı verir.

Primer amenore araştırmasında dış cinsel organların muayenesi anahtar önem taşır. Genital kıllanmanın başlaması ve meme gelişimi belirli bir sıra izler ve bir diğeriyle ilişkilidir. Memelerin gelişmesine (kadınlık hormonu estrojen etkisi) karşın adetlerin başlamaması, genital bölgedeki tüylerin (böbrek üstü bezlerinden salgılanan erkeklik hormonu-androjen etkisi) bulunmaması veya çok cılız olması beklenmeyen bir gelişmedir. Bu durum “androjen duyarsızlık sendromu” veya diğer ismiyle “testiküler feminizasyon sendromu” tanısını koydurur. Aslında karşımızdaki kız görünümlü birey genetik olarak erkektir, karın içinde veya kasıklarda testisler vardır, ancak salgılanan erkeklik hormonu etkisini gösterememekte (duyarsızlık) ve görünüm kadın yönünde oluşmaktadır. Bu bireyler dıştan bakıldığında uzun boylu, dişi görünümünde erkeklerdir, vajina ve uterus doğuştan oluşmamıştır. Adetlerin başlamama nedeni (primer amenore) dikkatli bir muayeneyle kolayca anlaşılabilir.

Ergenlik sürecinde meme gelişmesi varsa

a. cinsel aktivite başlamışsa tabii ki önce gebeliğin dışlanması gerekir

b. her ay adet kanaması olacakmış gibi alt karın bölgesinde ağrılar olmasına karşın adetin bir türlü başlamaması durumunda kanın dışarıya çıkmasını engelleyen doğuştan bir gelişim hatası örneğin kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen), vajinada perde olması (vajinal septum) durumu vardır (Şekil 6).

c. Dış genital bölgede tüylenmenin olmaması veya cılızlığı, meme gelişimi ve uzun boyla birlikte “androjen duyarsızlık sendromu-AIS”, diğer ismiyle “testiküler feminizasyon-RHKM” tanısını düşündürmelidir (Şekil 5).

Ergenlik belirti / bulguları örneğin boy uzaması, meme gelişmesi yoksa (Şekil 4)

a. beyindeki merkezlerden (hipotalamus, hipofiz) yumurtalıkları uyaran FSH, LH hormonlarının yapılmaması durumu

b. overlerin gelişmemiş (gonadal agenezi) yada anormal gelişmiş olması (gonadal disgenezi)

2. Sekonder amenore – daima önce gebelik olasılığının gebelik testiyle (tercihan kan örneğinde beta hCG ölçülerek) dışlanması şarttır.

a. geçirilmiş bir gebelik sonlandırma / küretaj işlemi ya da uterus boşluğuna girilerek yapılan bir ameliyat (myom çıkarılması) sonrası adetlerin kesilmesi veya çok belirgin şekilde azalması durumunda rahim boşluğunda yapışıklık (Ascherman sendromu) gelişmesi

b. yüz ve vücut kıllanmasının artmasına, sivilcelenmeye, saç dökülmesine eşlik eden ve erkeklik hormonunun artması birlikte görülen durumda polikistik over sendromu, daha az olasılıkla geç başlayan konjenital adrenal hiperplazi, nadiren ve çok hızlı şekilde ses kalınlaşması, klitoris büyümesi ile birlikte over ya da adrenal bezlerde tümör

c. memeden süt benzeri salgıyla birlikte kanda prolaktin hormonunun yükselmesi (hiperprolaktinemi)

d. ciddi beslenme bozukluğu, fizik veya psikolojik stres sonrası veya yoğun rekabeti gerektiren sportif, sanatsal, sosyal aktiviteler (maraton koşusu, bale, müzik vb. yarışmaları) sürecinde hipotalamik amenore veya aşırı kilo kaybı ve zayıflıkla (çoğunlukla 40 kg altı) birlikte giden anoreksia nervosa

e. sıcak basmaları, gece terlemeleri, vajinal kuruluk ile birlikte giden estrojen eksikliği durumunda erken over yetmezliği (gonadal yetmezlik) veya adetin kesilme yaşına göre erken menopoz

f. ciddi ve kronik hastalıklar, örneğin şeker hastalığı, böbrek yetmezliği, inflamatuar barsak hastalığı, kafa travması vb. olaylar sonrası

g. uzun yıllar doğum kontrol hapı, progestin (3 aylık enjeksiyon, intrauterin araç, cilt altı implant), GnRH agonist enjeksiyon, anti-psikotik, anti-depresan, opiat ağrı kesici, dopamin antagonisti cinsi ilaç kullanımı sonrası

Fizik muayene

a. muayenede hiçbir estrojenik aktivite örneğin meme tomurcuğu, kadınsı vücut hatlarımevcut değil ve boy kısa (152 cm den kısa) ise overlerin doğuştan gelişme bozukluğuna (gonadal agenezi veya displazi) bağlı primer amenore

b. kısa sürede yağ dokusu ve adele kaybıyla aşırı kilo kaybı durumunda (vücut kitle indeksinin 18,5 değerinin altında olması – kg olarak ağırlık/ metre olarak boy ölçümünün karesi) anoreksia nevroza veya beslenme bozukluğu (malabsorpsiyon) kaynaklı sekonder amenore

c. aşırı kilo (vücut kitle indeksinin 25 ve üzeri olması) ve obesite (vücut kitle indeksinin 30 ve üzeri olması) ile birlikte adetlerin gecikerek gelmesi, özellikle aşırı kıllanma tablosu, polikistik over sendromu veya geç başlayan doğuştan adrenal hiperplazi kaynaklı veya daha ağır tabloda over veya adrenal bezlerde tümör kaynaklı sekonder amenore

d. tiroid bezinin az çalışması (hipotroidi) durumunda kuru, kaba, ince cilt, düşük nabız sayısı, reflekslerin yavaşlaması veya aksine tiroid bezinin fazla çalışması (hipertroidi) durumunda yumuşak, sıcak ve nemli cilt, hızlı nabız, gözlerin dışarı doğru belirginleşmesi, ellerde titreme, reflekslerde artış klinik tablosunda sekonder amenore

e. ense, koltuk altı, kasık, meme altı ciltlerinde rengi koyulaşmış kadife görünümü, metabolik hastalık, insülin direnci, tip2 diyabet kaynaklı sekonder amenore

f. muayenede meme ucundan sıkarak süt kıvamında sıvı gelmesi durumunda hiperprolaktinemiye bağlı sekonder amenore

g. Klitorisin aşırı büyümesi, dış cinsel organların görünümü, bireyin kız mı erkek mi olduğunu anlamamızı zorlaştırıyorsa, yine doğuştan normalden fazla miktarda erkeklik hormonu salgılandığı düşünülmelidir. İnterseks konusu oldukça karmaşıktır, ayrıntılı muayene ve laboratuar değerlendirmeyi gerektirir. Kan örneklerinde genetik inceleme ve hormonların düzeyi bize kesin tanıyı koydurur.

Over fonksiyonlarının değerlendirilmesi

İster birincil, ister ikincil amenore olsun, adet düzensizliklerinin en sık nedeni over sorunlarıdır.Beyindeki merkezlerin düzenli sinyal uyarısı vermemesi sonucu yumurtlamanın olmaması, polikistik over sendromu, obesite veya zayıflık, tiroid sorunları, hiperprolaktinemi, yumurtalıkların doğuştan anormal şekilde gelişmesi veya yumurtaların doğuştan erken tükenmesi ile over yetmezliği, genetik geçişli sorunlar, bağışıklık sistemiyle ilgili vücudun yumurtalıkları yabancı doku gibi algılaması, kanser tedavisi için uygulanan radyasyon veya ilaçlar, her birisi amenoreye yol açabilir.

Estrojen ölçümü

Estrojen birkaç dakika içinde bile kan dolaşımında farklı düzeylerde salgılanan bir hormondur, dolayısıyla tek bir kan değeri yanıltıcı olabilir. Tüm olası hatalı yorum olasılıklarına karşın, 40 pg/ml ve üzeri değerler overlerdeki mevcut yumurta hücrelerinden estrojen salgılanabildiğine işaret ederken, bu ortalamadan ne kadar aşağıdaki değerlerde ölçülürse (örneğin 20 pg/ml altında) o kadar yeterli estrojen yapılamadığı anlaşılır.

Klinik değerlendirme estrojen dengesini anlamamıza yardımcı olabilir. Örneğin adetin gecikmesiyle beraber berrak, sulu, sümük gibi kopmadan uzayabilen ve bol miktardaki vajinal akıntı, estrojen hormonunun aslında yeterli yapıldığını düşündürmelidir. Sorun burada, estrojen yapılmasına karşın yumurtlamanın olmamasıdır. Bununla birlikte bu sümüksü akıntıyı mevcut olduğu halde her kadının fark edemeyeceğini de akılda tutmalıyız.

Biyolojik olarak estrojen salgısının yeterli olup olmadığını anlamanın en güvenilir yolu, adeti gecikmiş bir kadına dışarıdan progestin verilmesidir. Örneğin Tarlusal gibi (medroksiprogesteron asetat) bir saf progestini günde sabah akşam birer tablet, 7-10 gün verip kestikten 2-7 gün sonra adet kanaması başlatılabilirse, dolaşımdaki estrojen üretimi yeterli demektir. Hiçbir kanama başlamazsa ve gebelik olasılığı da dışlanmışsa kesin olarak estrojen hormonunun artık yapılmadığı, yumurtaların tükendiği, overlerin iflas ettiği düşünülmelidir. Bu klinik uygulama kanda estrojen bakılmasından çok daha güvenilirdir. Eğer normal adet kanaması değil de leke tarzında bir kanama başlamışsa kan estrojen düzeylerinin düşük olduğu ama henüz tükenmediği anlaşılır.

Ultrason muayenesi

Endometrium (uterus boşluğunu döşeyen, gebelik yoksa adet ile dışarı dökülen, gebelik varsa kalınlaşarak bebeğe yataklık yapan örtü) vajinal ultrasonda 3 çizgi halinde kalın (en az 6 mm – ne kadar kalın ise o kadar iyi) ise bu kadında estrojen sentezi devam ediyor ve dışarıdan verilecek progestin hapı ile adet kanaması başlatılabilecek demektir. Bu klinik bilgi de kan örneğinde estrojen ölçmekten daha pratik ve değerlidir.

Serum folikül stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH)

Eğer estrojen üretimi olmuyorsa, ergenlikteki bir kız çocuğunda (primer amenore) bu durum memelerin gelişmemesi ile kendisini gösterecektir. Erişkinlikte ise adetleri kesilen bir kadında dışarıdan verilen progestin ilacına rağmen kanama başlamayacaktır. Estrojen hormonunun neden yapılmadığını gösteren testlerden birisi FSH ölçümüdür.

Hipofiz bezinden salgılanan FSH düzeyinin kan örneğinde ölçümü ile yumurtalık fonksiyonu dolaylı şekilde ölçülür. Adet döngüsü süresince günden güne salgılanma düzeyi değişeceği için en düşük olduğu adetin 2 veya 3. günleri aç karnına alınan kan örneğinde ölçülmelidir. Klinik tabloya göre değerlendirilmesi gerekir ancak kaba olarak düzeyi 5 U/L’den düşükse, yumurtalıkların normal, amenore nedeninin ise beyindeki (hipotalamus ve hipofiz) merkezlerin yumurtalıkları uyaran düzeylerinin yetersizliği olduğu sonucuna varılır ve eksik olan uyaran hormonlar dışarıdan verilerek tedavinin etkin şekilde yapılabileceği anlaşılır. Eğer FSH kan düzeyi 20 U/L’den yüksekse sorun overlerdedir, ya doğuştan bir gelişme anormalliği vardır ya da yumurtalar tükenmiştir. Kan değeri 5-20 U/L arasında ise normal kabul edilir ki burada amenore sorununun nedeni klinik muayene ve başka hormonal testlerinin sonuçlarına göre kararlaştırılır.

Hipotalamus ve hipofizden yönetilen yumurtalık fonksiyonunda rol alan diğer uyaran, lüteinizan hormondur (LH). FSH hormonu yumurta hücrelerini olgunlaştırırken LH hormonu yumurtlamayı tetikler. Bu ikisi birlikte düzenli adet döngülerini yönetirler. FSH ölçümü amenore tanısında yeterlidir, LH’nın ayrıca ölçülmesi tanıda yararlı değildir.

Adet düzensizliklerinde veya yumurta rezervi test edilmek istendiğinde günlük pratikte istenen test, adetin 2 veya 3. gününda açlık kan örneğinde FSH, LH ve Estradiol ölçümleridir.

Serum Antimüllerian Hormon (AMH)

Overlerdeki küçük çaplı foliküllerden salgılanan bu hormon, yumurta rezervi ölçümünde FSH’ya alternatif olarak kan örneğinde ölçülmektedir. FSH’dan daha güvenilir sonuçlar vermesi ve adet kanama gününden bağımsız olarak her hangi bir günde ölçülmesi, tercih nedenidir. Amenore nedeninin yumurtalıklar ve yumurta hücrelerinin gelişim anormalliği veya tükenmesi ile mi (1’li değerler veya daha düşük sıfırlı değerler – ng/ml) yoksa yumurtalıklarda yeterli sayıda yumurta varlığına karşın başka nedenlerle mi olduğu (2 ve üzeri ng/ml değerleri) ayırımında kullanılabilir. Adet döngüleri olan kadınlarda AMH düşüklüğü infertilite nedeni olarak kabul edilemeyeceği gibi, erken menopoz bulgusu olarak da değerlendirilmemelidir. AMH yumurta kalitesinden çok yumurta sayısını gösteren bir hormondur. AMH düşüklüğü, çok sayıda yumurta hücresinin gebelik başarı oranlarını artırdığı tüp bebek tedavisi uygulanacak olan kadınlarda özellikle önem taşır. Diğer bir deyişle, yumurta sayısı az olan kadınlarda inferilite nedeninin bulunup tedavisiyle doğal yolla gebelik şansının daha yüksek olduğunu vurgulamak isterim. Tek şansı tüp bebek olan kadınlarda ise AMH değerleri düşükse gecikmeden işleme geçilmesinde yarar vardır.

Serum prolaktin (PRL) ve tiroid stimülan hormon (TSH)

Adet düzensizliği ve amenore durumlarında açlık kan örneğinde mutlaka ölçülmesi gereken 2 hormon, PRL ve TSH’dır. Sonradan adetlerin kesilmesi (sekonder amenore) durumunda en sık nedenlerden bir tanesi serum PRL yüksekliğidir. Kandaki düzeyi ne kadar yüksekse adet döngülerine ve yumurtlamaya olumsuz etkisi de o kadar belirgindir. Bazen ise kanda yüksek bulunduğu halde klinik tabloda hiçbir yakınmaya ve bulguya neden olmayabilir ve dolayısıyla tedavisine gerek yoktur. Özellikle kan örneğinde 40 ng/ml ve üzeri değerlerde klinik sorunlara yol açarsa da her hasta için bireysel karar vermek gerekir. Çok yüksek (100 ng/ml) değerlerde hipofiz bezinde mikroadenom ile birlikte bulunabilir ki bu durumda bile takip ve tedavi klinik izlem çerçevesinde yapılmalıdır. Memeden süt salgısı klinik tabloya eşlik edebilirse de tedavi ve takipte farkli bir yaklaşım gerektirmez.

Tiroid bezinin hem az (hipotroidi), hem de fazla çalışması (hipertroidi) amenore nedeni olabilir. Klinik hipotiroidi (T3 ve / veya T4 değerlerinin düşük, TSH (mIU/L) değerlerinin 2 ve üzerinde olması), subklinik hipotroidi (T3 ve T4 hormonları normal olduğu halde TSH (mIU/L) değerlerinin 2 ve üzerinde olması) serum prolaktin (ng/ml) yüksekliğine de neden olarak adet düzensizlikleri yapabilir. O halde PRL yüksekliğinde eğer neden tiroid bezi ise, tedavi PRL baskılayıcı ilaçlar değil, tiroid hormonu ile tedavidir ki bu tedaviyle zaten PRL değerleri de normale döner.

Serum androjen düzeyleri

Tüylenme, sivilcelenme, cilt yağlılığı, saç dökülmesi, kilo fazlalığı, adet döngülerindeki düzensizlikle, amenore ile birlikte görülüyorsa polikistik over sendromu (PCOS) mutlaka dışlanmalıdır. Açlık kan örneğinde testosteron (total veya serbest fraksiyon), ayrıca bazı durumlarda dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), 17-hidroksi-progesteron, kortizol ölçümleri tanıda yardımcı olur. Ultrasonla yumurtalıkların görüntülenmesi yoluyla fazla yumurta hücresi varlığında polikistik over sendromu tanısı konulması yanıltıcıdır. Bu yöntemle sadece fazla yumurta hücre varlığı tanımlanabilir. Bu olgularda AMH değerleri de yüksektir (5 ng/ml ve üzeri).

Genetik değerlendirme- karyotip saptanması

Overlerin doğuştan anormal gelişmesi ya da yumurtaların erken tükenmesi durumunda genetik bazı sorunlar, karyotip bakılarak değerlendirilmelidir. Olmaması gereken Y kromozom varlığında veya ikinci X kromozomunun bulunmaması veya diğer genetik sapmalarda özel takip ve tedavi, hayatidir.

Bağışıklık sorunlarının taranması- otoimmün tarama

Vücudun kendi organ ve dokularını yabancı yapılar olarak algılayıp onlara karşı antikor denilen karşıt cisimler üretmesi, tiroid, böbrek üstü bezleri, pankreas, hatta over dokularının erken fonksiyon kaybına yol açabilir. Tedavi yapılamayan hormonun dışarıdan ilaç olarak verilmesidir.

Görüntüleme

Amenore durumunda nadiren de olsa hipotalamus ve hipofiz bezlerinin magnetik rezonans görüntüleme ile incelenmesi gerekebilir. Overlerin, uterusun, tiroid ve adrenal bezlerin radyografik ya da ultrasonografik görüntüleme yöntemleri amenore tanısında yardımcı olabilir.

YÖNETİM PLANI

1. Ayda bir kez adet kanamalarının (adetin ilk gününden bir sonraki adetin ilk günü arasındaki süre kabaca 21 ile 35 -bazı kaynaklarda 38 gün ise) gerçekleşmesi hemen daima yumurtlamanın olduğunun, bir diğer deyişle estrojen salgısı yanında progesteron salgısının da bulunduğunun kanıtıdır. Daha kısa ya da daha uzun olması durumunda ise tek başına estrojen hormonunu salgılandığı, progesteronun ise sentezlenmediği düşünülmelidir. Bu bir sağlık sorunudur çünkü estrojen, rahim zarında (ve meme bezlerinde) istenmeyen kalınlaşmalara (hiperplazi, atipi, hatta kanser) yol açabilir çünkü estrojenin olumsuz etkisini karşılayan, dengeleyen progesteron hormonu yapılmamaktadır. Çocuk sahibi olmak isteyen kadınların yumurtlama yani progesteron olmadan amaçlarına ulaşmaları mümkün değildir. Gebe kalma niyetleri olmayan kadınların, hatta her ay kanamaktansa 2-3 ayda bir adet görmeyi tercih edenlerin bile düzensiz adet görmelerine izin vermemelidirler. Bu gecikmeler, menopoza geçiş döneminde sıkça görülebilir ve bazılarınca doğal bile kabul edilebilirler, oysa gerçekler bunun ciddi bir sağlık sorunu olduğunu ortaya koymaktadır.

Önerilen yaklaşım, takvim tutularak 1,5 ay (45 gün) hala kendiliğinden adet kanaması başlamamışsa günde 10 mg progestin, 10 gün süre ile hap şeklinde kullanılmasıdır. Böylece artık doku kalınlaşmasının başlayacağı en geç 60 güne kadar uterusu döşeyen endometriumun kanama ile dışarı atılması sağlanır. Bekleme süresi estrojen salgısının düzeyine göre 60 hatta 90 güne bile uzatılabilir. Ne zaman ki 3 ay geçmesine karşın, dışarıdan verilen projestin ile de kanama başlatılamaz, işte o zaman artık estrojen hormonu da yapılamıyor ve menopoz gerçekleşmiş demektir. Bu durumda artık projestin kullanımı gerekmez çünkü doku kalınlaştıran estrojen salgısı tükenmiştir. Doğal menopoz yaşı olan 50 den önce estrojenin tükenmesi durumunda yönetim planı tamamen hekimin değerlendirmesine göre değişecektir.

2. Adet düzensizliği ile ortaya çıkan yumurtlama sorunları, kadının gebelik arzusu doğrultusunda ancak altta yatan sorunun tedavisiyle çözülebilir. Yumurtlama tedavisi, konumuzun dışında olduğu için burada tartışılmamıştır.

3. Overler doğuştan normal gelişmemiş veya sonradan yumurtalar tükenmiş ise adet kanamaları olmayacak, amenore gelişecektir. Estrojen hormonu kadın sağlığı için üreme hayatı dışında kalp damar sistemi veya kemikler için de gereklidir. Bu durumda fizyolojik menopoz yaşına kadar vücut için gerekli olan estrojen dışarıdan ilaç olarak verilmelidir. Tek başına estrojenin olumsuz, doku kalınlaştırıcı etkisini maskelemek için de yanına progestin ilavesi, hayati önem taşır.

4. Ergenlikte meme gelişmesi olduğu (estrojen yapımı var) ve 16 yaşa kadar adet kanamaları başlamadığı halde her ay düzenli şekilde alt karın ağrısı giderek artıyorsa, kanama oluyor ama vajinadan dışarıya çıkamıyor demektir. Doğuştan kızlık zarının kapalı olması (imperfore himen) veya vajinada bir doku perdesinin varlığı (transvers vajinal septum) veya rahim ağzının gelişmemiş olması (servikal atrezi) halinde muayenede dışarı akamayan kanın geride birikmesi bir hassas kitle oluşturacak ve her ay giderek daha ağrılı ve büyüyen bir kitle saptanacaktır. Tedavi çok basit şekilde cerrahi girişimle engelin ortadan kaldırılması ve adet kanamalarının normal şekilde başlatılması şeklindedir. Düzenli adet kanamalarının birden kesilmesi (sekonder amenore) veya çok azalması, eğer gebelik sonladırılması için yapılan küretaj işlemini izliyorsa veya düşük sonrası rahim boşluğunu örten zarda bir enfeksiyon geçirilmiş ise rahim boşluğunda yapışıklıklar oluşmuş (Asherman sendromu) demektir. Benzer şekilde rahim ağzına uygulanan bir cerrahi girişim (LEEP veya konizasyon sonrası servikal stenoz) yine adet kanamalarının kesilmesine yol açabilir. Tedavisi, cerrahi girişimle yapışıklıkların ve servikal kanal tıkanıklığının açılmasıdır. Tanı konulamadığı için tedavi edilemeyen genital tüberküloz da nadiren de olsa geçirildiği yaşa göre primer ya da sekonder amenoreye sebep olabilir.

5. Ergenlikte meme gelişimi olduğu ( estrojen yapımı var) ve 16 yaşa kadar adet kanamalarının başlamadığı durumlarda sanki adet kanaması başlayacakmış gibi ağrı ve benzeri yakınmalar da yoksa doğuştan uterus ve vajinanın üst üçte birlik kısmının oluşmadığı (müllerian kanal agenezisi- RKHM sendromu) düşünülmelidir. Vajina boşluğunun cerrahi olarak açılması, normal vajinal cinsel ilişkilerin başlayabilmesini sağlayacaktır. Gebeliğin taşınabilmesi için ise başka bir kadından rahim transplantasyonu yapılmalıdır. Dünya üzerinde başarılı şekilde rahim nakli yapılmış sayılı vakalar mevcuttur.

6. Meme ve kadınsı vücut hatları gelişmiş ama ilk adeti başlamamış (primer amenore) genç kızlarda “androjen duyarsızlık sendromu-AIS” veya “testiküler feminizasyon sendromu” tanısı, uterus ve vajinanın gelişmemiş olması, overler yerine testislerin bulunması ve karyotip analizinin dişi yapıda (XX) değil, erkek tipinde (XY) olması şeklindedir. Tedavide cerrahi olarak testislerin çıkarılması ve yapay vajina oluşturulması bireyin kadın olarak yaşantısına devam etmesini sağlayacaktır.

7. Ergenlikte meme ve kadın vücut hatlarının gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) yumurtalıkların doğuştan normal gelişmemiş olması (gonadal agenezi veya disgenezi) olasılıklardan bir tanesidir. Kan örneğinde FSH değerleri yüksek (20 mIU/ml ve üzeri), AMH değerleri ve estradiol çok düşüktür. Dış ve iç genital organlar normal gelişmiştir. Normal vajinal cinsel ilişkide bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek vücut hatları tamamen kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Ancak bu kadınların bebek sahibi olmaları ancak başka bir kadının yumurta hücrelerinin kullanılması koşuluyla gerçekleşebilir. Tüp bebek şeklinde başka kadının yumurtalarıyla laboratuarda gelişen gebelik, kendi uterusuna yerleştirilerek kendisi tarafından doğurulabilir.

8. Ergenlikte meme ve kadın vücut hatlarının gelişmemesi ve adetlerin başlamaması durumunda (primer amenore) overlerin doğuştan normal gelişmiş, ancak beyindeki merkezlerden uyarıcı hormonların yapılmamış olması (hipogonadotropik hipogonadizm) olasılıklardan bir diğeridir. Kan örneğinde FSH değerleri (5 mIU/ml ve altı) ve estradiol (20 pg/ml) düşük, AMH değerleri ise normaldir. Dış ve iç genital organlar normal gelişmiştir. Normal vajinal cinsel ilişkide bulunabilir. Dışardan estrojen ve progestin verilerek vücut hatları tamamen kadınsı yapılabilir ve adet kanamaları başlatılabilir. Bu kadınlar bebek arzuladıklarında yumurtalıkları uyaran FSH ve LH hormonları dışarıdan verilerek yumurtlatılabilir ve bebek sahibi olabilirler.

Sonuç

Amenore ve adet düzensizliği çok önemli sağlık sorunlarıdır. Nedeni araştırılmadan ve altta yatan sebebi tedavi edilmeden, sadece projestin ilaçları ile veya doğum kontrol hapları ile yapay şekilde adet kanamasının söktürülmesi doğru bir yaklaşım olmadığı gibi sakıncalı bile olabilir. Bebek sahibi olmak için yumurtlamanın verilen ilaçlarla başlatılması yeterli ve son derece başarılıdır. Yumurtlama ve adet düzensizliği sorunlarında tüp bebek en son baş vurulacak tedavi yaklaşımı olmalıdır.

Bu makalenin yazılma amacı, kesin olarak klinik değerlendirme yapılmadan dijital ortamda tanı koymaya ve tedaviye yardımcı olmak değildir. Hedefimiz, sorunu olan kadının kendi vücudu hakkında bilgi sahibi olmasını ve uygulanan tanı ve tedavi yöntemlerini izleyebilmesini sağlamaktır.

Tıbbi terimlerin Türkçe karşılıkları

Over – yumurtalık

Uterus – rahim

Endometrium – rahimin içini örten zarı

Prematür over yetmezliği – yumurtalıkların erken iflası

Androjen – erkeklik hormonu

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

01.04.2022

Ankara

4H7X9R4U7M1B5

 

 

Kaynak: Doktor Sitesi https://www.doktorsitesi.com/blog/makale/amenore-adet-kanamalarinin-hic-baslamamasi-veya-sonradan-gecikmesi-ne-anlama-gelir-nasil-yonetilir

Amenore- adet kanamalarının hiç başlamaması veya sonradan gecikmesi ne anlama gelir, nasıl yönetilir?
Yorum Yap

Uygulamayı Yükle

Uygulamamızı yükleyerek içeriklerimize daha hızlı ve kolay erişim sağlayabilirsiniz.

Giriş Yap

incivin Portal ayrıcalıklarından yararlanmak için hemen giriş yapın veya hesap oluşturun, üstelik tamamen ücretsiz!

Bizi Takip Edin